¿Cómo escoge la CCSS qué medicamentos dar a pacientes con covid-19?

Los hospitales y centros de salud costarricenses llevan casi dos años ocupados en la atención de pacientes con covid-19, que presentan síntomas de una gran variedad e intensidad. Para ayudarlos se han tomado decisiones con la velocidad con que la ciencia ha permitido; se han mantenido, cambiado o desechado tratamientos y fármacos, según la evidencia lo indica.

¿Pero cómo es este proceso? ¿Cómo saber, de todas las opciones disponibles en el mundo, cuáles son válidas para cada condición? ¿Por qué pensar en medicamentos cuando estamos en la era de vacunas y la cobertura es cada vez mayor? ¿Qué medicamentos se ven a futuro?

Para responder esas preguntas, La Nación participó de una sesión técnica con profesionales en Farmacoepidemiología y regulación del Ministerio de Salud y de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Durante esta actividad, también se dio a conocer el mecanismo por el cual se podrá registrar con mayor rapidez estos tratamientos.

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Lo que está en uso

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En este momento, Costa Rica tiene dos medicamentos aprobados específicamente para covid-19 que se usan en pacientes que están en condición severa o crítica en centros médicos. En cambio, no hay de momento, fármacos específicos para quienes tienen síntomas moderados o leves, ni en quienes tienen manifestaciones a largo plazo o secuelas; los fármacos se asignan según los síntomas de cada paciente.

Marjorie Obando, directora de Farmacoepidemiología de la CCSS, fue enfática en que los tratamientos que se tienen son para pacientes hospitalizados, para quienes sí hay criterios clínicos que indican en qué momento se le da cuál terapia.

“No existe en este momento un medicamento de uso ambulatorio porque los estudios no han demostrado tener el suficiente nivel de evidencia para ser incluidos en la institución”, insistió.

Esto podría variar conforme haya nueva evidencia sobre tratamientos en desarrollo para atender los primeros síntomas o casos más leves.

Jeffrey Jacobo, de la misma dependencia de la CCSS, precisó que las dos familias de medicamentos que se utilizan en nuestro país son los corticosteroides, especialmente la dexametasona, y otro grupo llamado tocilizumab, que se utiliza en conjunto con corticosteroides.

En estos casos más graves también se les puede dar otro tipo de tratamientos, según la gravedad de los síntomas y cómo evolucione la condición de la persona. Ya hay medicamentos desde hace décadas probados para afectaciones en diferentes órganos por otras causas.

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Sopesar la evidencia

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Los fármacos que se usan en este momento, los que se usaron anteriormente y los que posiblemente sean recetados a futuro pasan por un análisis realizado por profesionales en Farmacoepidemiología que analizan las publicaciones de diferentes organismos, laboratorios científicos y agencias reguladoras alrededor del mundo.

Estos profesionales se dedican a estudiar los ensayos clínicos, las publicaciones científicas y las autorizaciones por parte de agencias reguladoras, como la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA), la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Tratamiento de Reino Unido (NICE).

“Empezaron a surgir medicamentos y terapias desde el inicio de la enfermedad, pero no todos son iguales. No todo lo que se publica tiene las características para ser tomadas en cuenta como opción para los pacientes”, destacó Randall Álvarez, gerente médico de la CCSS.

El funcionario afirmó que el conocimiento para encarar la pandemia se mueve en tiempo real y las opciones que eran buenas en el pasado, puede ser que ya no lo sean.

“La decisión que se tomó hace año y medio es diferente a la de hace un año o a la de hace una semana, porque hoy tenemos información que antes no se tenía”, coincidió Daniel Salas, ministro de Salud.

¿Qué dice la ciencia internacional?

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Actualmente, son 33 los tratamientos más utilizados para los diferentes niveles de covid-19. Grupos de científicos analizan constantemente los resultados y los publican de forma periódica en la revista British Medical Journal. Los especialistas toman los diez más utilizados y para enero de este año los clasificaron de esta forma.

• Recomendaciones fuertes a favor. No hay para manifestaciones leves o moderadas. Para pacientes severos y críticos hay tres: los corticosteroides, el tocilizumab (originalmente utilizado para tratar artritis) y el sarilumab, que tiene un mecanismo de acción similar.
• Recomendaciones débiles a favor. Hay dos para síntomas leves o moderados, pero se pide usarlos en quienes tengan alto riesgo de hospitalización, como el sotrovimab y la inyección de casirivimab e imdevimab, un tratamiento con anticuerpos. Este último tratamiento se aconseja en personas hospitalizadas.
• Recomendaciones en contra, débiles. Entre estas están el antiviral Remdesivir, que, aunque fue aprobado en Estados Unidos para casos de moderados a críticos, aún no reúne evidencia suficiente. En esta categoría también se ubica el uso de corticosteroides en casos leves. Además, la ivermectina y el plasma de personas recuperadas solo se aconseja usarlos en contexto de ensayos clínicos y no como tratamiento, en el caso del plasma los ensayos se recomiendan solo en contexto de hospital y no en casos leves.
• Fuertes recomendaciones en contra. La hidroxicloroquina y la cloroquina, medicamentos que fueron muy utilizados al inicio de la pandemia ya mostraron no ser útiles. En esta categoría también cae el uso de plasma de recuperados para casos leves.
• Píldoras antivirales. Fármacos antivirales como el molnupiravir y el paxlovid que apuntan al inicio de síntomas leves, no están en esta consideración. Sin embargo, otros organismos los agrupan en la categoría de opciones que sí tienen evidencia prometedora, pero en las que hacen falta estudios todavía.
• Pseudociencia. Otros organismos incluyen una categoría especial para los tratamientos considerados pseudociencia y desaconsejados totalmente, como el cloro y el dióxido de cloro, la luz ultravioleta y los tratamientos con metales como la plata.

Estas recomendaciones podrían cambiar si con el tiempo la evidencia arroja resultados diferentes, nuevos medicamentos podrían entrar, salir o cambiar de lugar en la categorización.

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¿Para qué medicamentos si hay vacunas?

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Una de las preguntas más comunes es si en plena era de las vacunas anticovid y con una población protegida que abarca a más de siete de cada diez costarricenses, es necesario pensar en tratamientos.

Estos medicamentos no son sustitutos de las campañas de inoculación, las cuales siempre deben darse, pero los fármacos serían parte de la estrategia. Para los especialistas, hay vacíos que en este momento no llenan las vacunas, pero que sí podrían llenar los tratamientos.

Primero hay que considerar que ninguna vacuna es 100% efectiva y, aunque la proporción de personas que se enferma y complica se minimiza, esta no desaparece.

Por otra parte, se siguen dando casos de covid-19 a diario y algunas de estas personas requieren hospitalización y cuidados intensivos, aunque sean en un número menor, por lo que debe pensarse en la mejor atención para ellos.

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En evolución

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La fase pandémica de covid-19 podría estar cerca de finalizar, pero esto no quiere decir que la enfermedad vaya a desaparecer, por lo que es necesario disponer de fármacos.

Jacobo indicó que a futuro se ve el desarrollo de más opciones para los síntomas iniciales y para personas con manifestaciones leves y moderadas. Ellos siguen de cerca esta evolución para hacer recomendaciones.

“Estamos en constante estudio y evaluación para, al tener los resultados, dar a conocer las opciones y que las personas puedan beneficiarse”, concluyó.

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