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Si el Gobierno no paga lo que debe a la Caja, no ahorra; les traslada la factura a los pacientes, a los trabajadores formales y a los pensionados. Esa es la dimensión real del problema: deja de ser un asunto contable y se convierte en un riesgo para la salud pública.
La deuda estatal con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) suele discutirse como una diferencia entre instituciones públicas. Pero no lo es. En un sistema solidario, cada colón que no ingresa oportunamente presiona los servicios, posterga las inversiones, debilita las reservas y reduce la capacidad de respuesta sanitaria.
La información publicada por este diario el 28 de abril, titulada “Impago estatal a la CCSS amenaza prestación de servicios médicos en Costa Rica”, debería leerse como una advertencia sanitaria y no solo económica: de mantenerse la morosidad estatal, el Seguro de Salud entraría en situación crítica a partir de 2030 y agotaría sus reservas hacia 2036. La deuda estatal, que ascendía a ¢2,9 billones en diciembre de 2023, habría alcanzado ¢4,4 billones en mayo de 2025.
El dato más grave no es solo el tamaño de la deuda, sino también la naturaleza del problema. La Valuación Actuarial del Seguro de Salud 2023 indica que, bajo el supuesto de cumplimiento pleno y oportuno de las obligaciones contributivas, el seguro mantiene su sostenibilidad financiera durante todo el horizonte temporal 2024-2038. Es decir, el sistema no está condenado por su diseño; está siendo vulnerado por el incumplimiento de sus fuentes de financiamiento.
No estamos ante una Caja inviable ni ante un modelo solidario agotado por un “exceso de generosidad social”. Estamos ante un seguro cuya sostenibilidad depende de que quienes deben pagar lo hagan. Y entre esos obligados, el Estado no es un actor secundario: representa, en promedio, el 17,3% de los ingresos del Seguro de Salud durante 2015-2023. Su morosidad constituye el principal riesgo financiero del seguro a mediano y largo plazo.
La salud pública no se deteriora únicamente cuando falta un medicamento o cuando una cirugía se retrasa. En nuestro caso, se deteriora antes, en silencio, cuando se debilita la liquidez del sistema, cuando las reservas se consumen para cubrir brechas previsibles o cuando la planificación queda sometida a la incertidumbre de ingresos legalmente asegurados. La deuda, entonces, deja de ser una cifra y se convierte en listas de espera, consultas diferidas, infraestructura postergada, equipos no renovados y personal sobrecargado.
Veamos algunos datos. En 2023, el Seguro de Salud registró 1.932.686 asegurados directos activos. Al incorporar 566.920 pensionados y 534.621 personas aseguradas por el Estado, la población asegurada directa ascendió a 3.033.927, lo que representa un crecimiento de 2,7% respecto al año anterior. Se trata de la arquitectura sanitaria que sustenta buena parte de la vida cotidiana nacional.
Además de pagar lo que debe, el Gobierno debe propiciar una economía capaz de generar empleo formal, salarios dignos y aportes suficientes. La valuación actuarial señala que los ingresos por contribuciones constituyen la principal fuente de financiamiento del Seguro de Salud, con un promedio proyectado de 85,4% del total para el periodo 2024-2038. Igualmente, el sector asalariado privado es central: en 2023 representó el 58,0% de los asegurados directos activos.
Por eso, un país que no promueve la formalización laboral, no reduce los obstáculos para crear empleo decente, tolera amplias zonas de informalidad y carece de una política robusta de productividad, debilita la base de su sistema solidario.
Formalizar significa ampliar derechos, proteger ingresos, fortalecer la seguridad social y distribuir mejor el costo de un sistema que todos necesitaremos. Sin un empleo formal suficiente, la Caja queda atrapada entre una demanda creciente y una base contributiva insuficiente.
El desafío se agrava con el envejecimiento poblacional. La valuación proyecta que la población de 65 años y más pasará de representar el 10,6% en 2023 al 18,3% en 2038. Esto implica un mayor uso de servicios, más enfermedades crónicas, estancias hospitalarias más prolongadas y una presión sostenida sobre el gasto sanitario. Al mismo tiempo, la población activa que cotiza disminuye proporcionalmente.
Por si fuera poco, con menos empleo formal, salarios bajos o amplios sectores fuera de la cotización, también se debilitan los ingresos del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM). Esto afecta a los pensionados actuales y compromete a los futuros.
Hay una paradoja socialmente explosiva: las personas mayores dependen de una pensión digna, pero también utilizan con mayor frecuencia los servicios financiados por el Seguro de Salud.
Debilitar al mismo tiempo el Seguro de Salud y el IVM equivale a estrechar las dos vías principales de protección en la vejez: el ingreso y la atención.
Pagar la deuda con la Caja es indispensable, pero no basta. Se requiere una política integral que combine responsabilidad fiscal, combate a la morosidad, empleo formal, productividad, reducción inteligente de trabas, protección del IVM y fortalecimiento del Seguro de Salud.
Más allá de que los cálculos de la CCSS no coincidan con los de Hacienda, ambas partes deben acordar un pago paulatino de lo más grueso, en lo que coinciden. En seguridad social, es mejor pagar –o recibir– el 80% de algo que seguir esperando el 100% de nada. En este caso, mi madre aplicaría aquello de que “más vale un mal arreglo que un buen pleito”.
juan.romero.zuniga@una.ac.cr
Juan José Romero Zúñiga es médico veterinario, epidemiólogo y académico investigador en la UNA y la UCR. Ha publicado múltiples artículos científicos en revistas internacionales.
