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En Costa Rica solemos hablar de desarrollo como si fuera, por definición, sinónimo de bienestar. Crecer, producir más y modernizar el Estado se presentan como objetivos incuestionables, bajo el supuesto de que sus beneficios se traducirán automáticamente en mejores condiciones de vida.
Esta equivalencia podría ser falsa: un modelo de desarrollo mal gobernado puede producir enfermedad, profundizar las desigualdades y deteriorar la salud colectiva, incluso cuando exhibe buenos indicadores económicos. La salud no es un compartimento del Estado; es el resultado acumulado de decisiones tomadas, en su mayoría, fuera del sector salud.
Debemos, entonces, entender que los principales problemas sanitarios del siglo XXI no se explican por fallas en la atención médica, sino por cómo organizamos la vida social, cómo producimos, cómo ocupamos el territorio y cómo distribuimos riesgos y oportunidades.
Pese a ello, en Costa Rica tendemos a reducir el debate sanitario casi exclusivamente a lo que hace o deja de hacer la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en la atención de la enfermedad. Las listas de espera se convierten así en el eje dominante –cuando no exclusivo– de la discusión pública, como si la salud comenzara y terminara en el consultorio o en el hospital. Este enfoque es limitado y engañoso.
La mayoría de los factores que favorecen la salud –o que producen enfermedad– actúan mucho antes de que una persona llegue al sistema sanitario. Condiciones de vivienda, empleo, ingresos, educación, entorno ambiental, movilidad, alimentación y exposición diferencial a riesgos, moldean el perfil sanitario de la población desde etapas tempranas de la vida. Son estos determinantes sociales, en su dimensión intermedia y distal, los que explican por qué algunas poblaciones enferman más, antes y peor que otras.
Entonces, las listas de espera no son el problema central: son la manifestación visible de un problema mucho más profundo. Son la punta de un iceberg cuya masa real permanece fuera del campo de visión política; uno que, mientras no se aborde, seguiremos concentrando recursos, indignación y debate en los síntomas, sin intervenir en las causas –el modelo de desarrollo, la organización del territorio, la distribución social del riesgo–. Y en salud pública, tratar los síntomas en lugar de las causas no es solo ineficiente; es irresponsable.
Surge una pregunta incómoda: ¿a quién beneficia que las políticas de salud se reduzcan casi exclusivamente a la atención de la enfermedad? Mientras el debate se centra en la incapacidad del sistema público para responder a la demanda, se normaliza –casi sin discusión– la expansión del mercado privado de la atención curativa.
No hace falta invocar conspiraciones para advertir que un modelo que descuida sistemáticamente la prevención y los determinantes sociales termina, por omisión, fortaleciendo el negocio de la enfermedad y ofreciendo como solución individual a problemas colectivos.
Adicionalmente, el debilitamiento progresivo de la CCSS no ocurre en el vacío. Se evidencia en la deuda acumulada del Estado con la institución, en la ausencia de políticas sostenidas para formar y retener especialistas, y en una gestión más eficiente y humana en todos los niveles de atención. Si se pusieran más esfuerzos y recursos en el primer nivel de atención, los problemas de salud no escalarían a niveles más graves, que son más costosos de tratar y más ingratos para quienes los padecen y sus familias. Ni qué decir del costo social que implican.
Cuando estas fallas se combinan con una débil articulación entre sectores –salud, ambiente, trabajo, planificación, producción–, el resultado es un sistema cada vez más reactivo y menos capaz de prevenir. Un sistema público debilitado, sin una rectoría sólida y sin políticas robustas de prevención, favorece un modelo en el que la enfermedad se gestiona como un negocio. El daño no es solo institucional; es sanitario y social: desplaza la responsabilidad colectiva hacia soluciones individuales, accesibles solo para quienes pueden pagarlas.
No extraña tampoco que el enfoque de Una Salud sea un gran ausente en las agendas de salud pública. Muchos de los riesgos sanitarios emergentes –zoonosis, resistencia antimicrobiana, inseguridad alimentaria, impactos del cambio climático– se generan en las interfaces entre sistemas productivos intensificados, ecosistemas degradados y poblaciones humanas vulnerables. No son amenazas excepcionales; son consecuencias previsibles de cómo producimos y habitamos el territorio.
Convergen aquí la determinación social de la salud (DSS) y el enfoque de Una Salud. La primera permite comprender cómo el ingreso, el trabajo, la educación, el territorio y el ambiente, entre otros, producen inequidad en salud. El segundo explica cómo se generan estructuralmente los riesgos sanitarios, al analizar las interacciones entre sistemas productivos, ecosistemas y poblaciones humanas. Separarlos conduce inevitablemente a políticas incompletas o técnicamente sofisticadas, incapaces de anticipar y prevenir riesgos ambientales y productivos emergentes.
Costa Rica ha entendido que la salud es un bien público y un derecho, no una mercancía. Ese legado no se defiende únicamente mejorando la atención de la enfermedad, sino también trabajando en sus causas y fortaleciendo las instituciones llamadas a prevenirla.
La cuestión no es si el país debe integrar la DSS y el enfoque de Una Salud en su política pública, sino cuánto está dispuesto a tolerar los costos sanitarios, sociales y ambientales de no hacerlo. Cuando la enfermedad es un resultado previsible del desarrollo, el problema no es de gestión ni de eficiencia, sino de responsabilidad política.
juan.romero.zuniga@una.ac.cr
Juan José Romero Zúñiga es médico veterinario, epidemiólogo y académico investigador en la UNA y la UCR. Ha publicado múltiples artículos científicos en revistas internacionales.
